home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ HIV AIDS Resource Guide / HIV-AIDS Resource Guide.iso / FORMS / PE / 5880.BLD < prev    next >
Text File  |  1993-01-14  |  5KB  |  157 lines
  1. #5880
  2. @001 State the name of the declarant
  3. #5881 Do you desire a "no-hydration" clause?
  4. #5882 Do you desire a "no-feeding" clause?
  5. #5883 Do you desire a release clause?
  6. #5884 Do you desire a transfer clause?
  7. #5885
  8. @448 State declarant's city of residence:
  9. @449 State the declarant's county of residence:
  10. @450 State the declarant's state of residence:
  11. @451 State the declarant's social security number:
  12. #5886 Do you desire a notarization clause? 
  13. #end control section
  14. #5880
  15. /*Para. 5880 - Uniform Living Will*/
  16.         UNIFORM LIVING WILL 
  17.               OF @001    
  18.  
  19.  
  20.     To my family, my physician, my lawyer, my clergyman.
  21. To any medical facility in whose care I happen to be.  To any
  22. individual who may become responsible for my health, welfare
  23. or affairs.
  24.  
  25.  
  26.     Death is as much a reality as birth, growth, maturity and old
  27. age -- it is the one certainty of life.  If the time comes when
  28. I, @001, can no longer take part in decisions of my own future,
  29. let this statement stand as an expression of my wishes while I am
  30. still of sound mind.
  31.  
  32.  
  33.     If the situation should arise in which I am in terminal state
  34. and there is no reasonable expectation of my recovery, I direct
  35. that I be allowed to die a natural death and that my life not be
  36. prolonged by extraordinary measures. I do, however, ask that
  37. medication be mercifully administered to me to alleviate
  38. suffering even though this may shorten my remaining life.
  39.  
  40.  
  41.     This statement is made after careful consideration and is in
  42. accordance with my strong convictions and beliefs. I want the
  43. wishes and directions here expressed carried out to the extent
  44. permitted by law. Insofar as they are not legally enforceable, I
  45. hope that those to whom this will is addressed will regard
  46. themselves as morally bound by these provisions.
  47. #5881
  48. /* Para. 4481: Hydration */
  49.  
  50. If it is permissible under the laws of the jurisdiction in which
  51. I may be hospitalized I direct that the physicians supervising
  52. my care upon a terminal diagnosis to discontinue hydration 
  53. (water) should the continuation of hydration be judged to result
  54. in unduly prolonging a natural death. 
  55. #5882
  56. /* Para. 4482: Food */
  57.  
  58. If it is permissible under the laws of the jurisdiction in which
  59. I may be hospitalized I direct that the physicians supervising
  60. my care upon a terminal diagnosis to discontinue feeding should 
  61. the continuation of hydration be judged to result in unduly 
  62. prolonging a natural death. 
  63. #5883
  64. /* Para. 4483: Release */
  65.  
  66. I herewith release any and all hospitals, physicians, and 
  67. others both for myself and for my estate from any and all 
  68. liability for complying with this declaration, to the fullest
  69. extent provided by law. 
  70. #5884
  71. /* Para. 4484: Transfer */
  72.  
  73. I herewith authorize my spouse, if any, or any relative who is
  74. related to me within the third degree to effectuate my transfer
  75. from any hospital or other health care facility in which I may
  76. be receiving care should that facility decline or refuse to 
  77. effectuate the instructions given herein. 
  78. #5885
  79. /* Para 4485: Closing except for notary */
  80.  
  81.  
  82. Signed:
  83.  
  84.  
  85.  
  86.  
  87.  
  88.  _______________________________________________________________
  89.  @001
  90.  City of residence: @448
  91.  County of residence: @449
  92.  State of residence: @450
  93.  Social Security Number: @451
  94.  
  95.  
  96. Date: _________________
  97.  
  98.  
  99.  
  100.  
  101. ________________________________________________________________
  102. Witness:
  103.  
  104.  
  105.  
  106. ________________________________________________________________
  107. Witness: 
  108. #5886
  109. /* Para. 4486: Notary Clause */
  110.  
  111.  
  112. STATE OF ________________________
  113.  
  114.  
  115. COUNTY OF _______________________
  116.  
  117.  
  118.     This day personally appeared before me, the undersigned
  119. authority, a Notary Public in and for ______________ County,
  120. ___________________________State, ______________________________
  121. _______________________________(Witnesses) who, being first being
  122. duly sworn, say that they are the subscribing witnesses to the
  123. declaration of @001, the declarant, signed, sealed and 
  124. published and declared the same as and for his declaration, in 
  125. the presence of both these affiants; and that these affiants, at
  126. the request of said declarant, in the presence of each other, and
  127. in the presence of said declarant, all present at the same time,
  128. signed their names as attesting witnesses to said declaration.
  129.  
  130.  
  131.     Affiants further say that this affidavit is made at the
  132. request of @001, declarant, and in his presence, and that @001
  133. at the time the declaration was executed, in the opinion of the
  134. affiants, of sound mind and memory, and over the age of eighteen
  135. years.
  136.  
  137.  
  138.     Taken, subscribed and sworn to before me by ____________
  139.  
  140.  
  141. ___________ (witness) and ____________________________ (witness)
  142.  
  143.  
  144. this _______ day of __________________________________, 19_____.
  145.  
  146.  
  147.  
  148. My commission expires: __________________
  149.  
  150.  
  151.  
  152.  
  153.  
  154.  
  155.                              ___________________________________
  156.                              Notary Public 
  157.